Odškodninski zahtevek

Polja označena z (*) so obvezna

Oškodovanec:*
Ulica in hišna št.:*
Telefon:*
E-pošta:*
Naslov kraja škode:*
Datum in ura nastanka škode:*
Kontaktna oseba
Zavarovanec (povzročitelj):
Popoln naslov
Je povzročil dne
ob
v (natančna navedba kraja in datuma škodnega dogodka)
tako, da je (natančen opis škodnega dogodka s skico)
Kdo je po vašem mnenju odgovoren za škodo (povzročitelj)
V čem je po vašem mnenju krivda in odgovornost našega zavarovanca za vam prizadejano škodo
Priče dogodka
Kdo je o nezgodi napravil zapisnik (katera postaja policije, inšpekcije, interni organ ipd.)
Opis nastale škode – telesne poškodbe
Opis nastale škode na stvareh
Opis nastale škode - ostalo
Iz naslova utrpljene škode zahtevam naslednjo odškodnino
K zahtevku prilagam naslednja dokazila (medicinska dokumentacija, računi, fotografije ipd.)
Želim, da se zavarovalnina nakaže na:	TRR osebni račun
Št. osebnega računa / TRR:*
Ime in priimek imetnika:
Pri banki:
Fotografija škode 1 (max 5MB):
Fotografija škode 2 (max 5MB):
Fotografija škode 3 (max 5MB):

Izjavljam, da sem na vsa vprašanja odgovoril resnično.
Kraj oddaje:*

Zavarovalnica Wiener Staedtische, podružnica v Ljubljani