Prijava škodnega primera orgovornosti zavarovanca

Polja označena z (*) so obvezna

Zavarovanec:*
Točen naslov:*
Telefon:*
E-pošta:*
Kraj škode:*
Občina:*
Datum in ura nastanka škode:*
Ime in naslov osebe, ki je oškodovana in od vas terja odškodnino:*
Kratek opis dogodka - vzroka škode, kakor tudi okoliščin, zaradi katerih je nastala škoda:
Kateri postaji policije je prijavljena nezgoda?
Ali je bila nezgoda prijavljena in kdaj z obrazcem ER-8? (Če je bila prijavljena, obvezno priložite kopijo obrazca).
Priče - očividci škodnega dogodka:
Koliko znaša približno škoda?
Kateri predmeti so uničeni ali poškodovani oz. opis telesnih poškodb:
Številka police, po kateri imate zavarovano svojo odgovornost:*
Fotografija škode 1 (max 5MB):
Fotografija škode 2 (max 5MB):
Fotografija škode 3 (max 5MB):

Izjavljam, da sem na vsa vprašanja odgovoril resnično.
Kraj oddaje:*

Zavarovalnica Wiener Staedtische, podružnica v Ljubljani