Prijava škode zaradi požara in nekaterih drugih nevarnosti

Polja označena z (*) so obvezna

Zavarovanec:*
Točen naslov:*
Telefon:*
E-pošta:*
Kraj škode:*
Občina:
Datum in ura nastanka škode:*
Kratek opis dogodka - vzroka škode ter okoliščin, zaradi katerih je nastala škoda:
Kateri postaji policije je prijavljen škodni dogodek? (policiji je potrebno prijaviti škode, ki so nastale zaradi požara, eksplozije, vloma ali ropa).
Priče - očividci škodnega dogodka:
Približni znesek škode:
Kateri predmeti so uničeni ali poškodovani? (zgradbe, inštalacije, blago, ipd.)
Številka police, iz katere uveljavljate škodo:*
Želim, da se zavarovalnina nakaže na:	TRR osebni račun
Št. osebnega računa / TRR:*
Ime in priimek imetnika:
Pri banki:
Davčni zavezanec:	DA NE
Uveljavljam lahko vstopni davek v višini (v %):
Fotografija škode 1 (max 5MB):
Fotografija škode 2 (max 5MB):
Fotografija škode 3 (max 5MB):

Izjavljam, da sem na vsa vprašanja odgovoril resnično.
Kraj oddaje:*

Zavarovalnica Wiener Staedtische, podružnica v Ljubljani