Zavarovalnica Wiener Staedtische, podružnica v Ljubljani

Skleni zavarovanje / Škode / Obrazci / Novinarsko središče / O nas / Partnerji / Zaposlitve / Anketa

Zasebno

Poslovno

Življenje

Premoženje

Nezgoda

Ali ste življenjsko zavarovani?

Prijava smrti

Polja označena z (*) so obvezna

PODATKI O UPRAVIČENCIH
Ime in priimek prvega upravičenca
Točen naslov
Številka osebnega dokumenta
Datum rojstva
Št. osebnega računa*
Pri banki
Ime in priimek drugega upravičenca
Točen naslov
Številka osebnega dokumenta
Datum rojstva
Št. osebnega računa*
Pri banki
Ime in priimek tretjega upravičenca
Točen naslov
Številka osebnega dokumenta
Datum rojstva
Št. osebnega računa*
Pri banki
Ime in priimek četrtega upravičenca
Točen naslov
Številka osebnega dokumenta
Datum rojstva
Št. osebnega računa*
Pri banki

V PRIMERU DA JE DO SMRTI PRIŠLO ZARADI BOLEZNI
Zavarovanec je bil zdravljen zaradi bolezni (navesti čas in kraj – doma ali v bolnici, kateri)
Ime zdravnika, ki ga je zdravil:
Zavarovanec je umrl (doma ali v bolnici, kateri):

O PREJŠNJIH BOLEZNIH ZAVAROVANCA MI JE ZNANO NASLEDNJE
Zaradi katerih bolezni se je zdravil in kdaj:
Doma ali v bolnici, kateri?
Imena zdravnikov, ki so ga zdravili:

V PRIMERU, DA JE DO SMRTI PRIŠLO ZARADI NEZGODE
Smrt je nastopila kot posledica nezgode pri naslednji dejavnosti:
Natančen opis okoliščin nezgode:
Ali je bil pokojni pod vplivom alkohola:
Ali je bil narejen policijski zapisnik (katera policijska postaja):

Zagotavljam, da so vse navedbe resnične in jamčim za njihovo točnost. Pooblaščam zavarovalnico Wiener Städtische, za vpogled v vse akte, povezane s smrtjo zavarovanca, da jih prepiše ali fotokopira.

Izjavljam, da sem na vsa vprašanja odgovoril resnično.
Kraj oddaje:*

Ime in priimek prijavljatelja:*
Številka police, iz katere uveljavljate zavarovalnino:*
Točen naslov prijavitelja:*
Telefon:*
E-pošta:*
Zavarovalni primer prijavljate kot:*	zavarovalec upravičenec pooblaščenec drugo

Ime in priimek zavarovanca:
Točen naslov zavarovanca:
Datum in kraj smrti:
Priloženi so naslednji dokumenti: (Prosimo pošljite jih po pošti)	originalna polica zadnje potrdilo o plačani premiji izpisek iz matične knjige umrlih zdravniško poročilo o smrti zdravniška dokumentacija fotokopije osebnih dokumentov upravičencev
Datum in ura nastanka škode:*