Prijava škode zaradi razbitja stekla

Polja označena z (*) so obvezna

Zavarovanec:*
Točen naslov:*
Telefon:*
E-pošta:*
Kraj škode:*
Občina:*
Datum in ura nastanka škode:*
Kdaj in komu je bila škoda prijavljena?
Ali je prijava o škodi podana v roku, določenem v zavarovalnih pogojih? Če ni, navedite vzrok.
Št. police iz katere uveljavljate škodo. Ali obstaja še kakšno zavarovanje za to steklo?
Velikost, debelina in vrsta razbitega stekla:
Ali so bili na steklu napisi in ali so bili zavarovani?
Vzrok škode?
Ali je bil ugotovljen povzročitelj škode? Če je bil, navedite njegov točen naslov!
Ali je zavarovalnica dala nalog za popravilo oz. zamenjavo stekla? Navedite datum!
Želim, da se zavarovalnina nakaže na:	TRR osebni račun
Št. osebnega računa / TRR:*
Ime in priimek imetnika:
Pri banki:
Davčni zavezanec:	DA NE
Uveljavljam lahko vstopni davek v višini (v %):
Fotografija škode 1 (max 5MB):
Fotografija škode 2 (max 5MB):
Fotografija škode 3 (max 5MB):

Izjavljam, da sem na vsa vprašanja odgovoril resnično.
Kraj oddaje:*

Zavarovalnica Wiener Staedtische, podružnica v Ljubljani