| Zavarovanec:* |
|
| Točen naslov:* |
|
| Telefon:* |
|
| E-pošta:* |
|
| Kraj škode:* |
|
| Občina:* |
|
| Številka police, iz katere uveljavljate škodo:* |
|
| Katerega dne in ob kateri uri je bil izvršen vlom ali rop?* |
|
| Kdo ga je prvi odkril in kdaj? |
|
| Po kateri postavki police so zavarovane stvari, odtujene ob vlomu ali ropu? |
|
| V kateri prostor je bilo vlomljeno? (stanovanje, podstrešje, klet, trgovino, izložbo, skladišče, ipd.) |
|
| Kako je vlomilec prišel v zgradbo in v zavarovani prostor? |
|
| Ali so vidni sledovi nasilnega vloma in kakšni so? |
|
| Če je bilo vlomljeno v zavarovano hranišče (omara, kaseta, blagajna), kako je bilo vlomljeno in kakšni so sledovi odpiranja? |
|
| Ali so bila vrata in okna zgradbe, v kateri so bile zavarovane stvari (stanovanja, kleti, podstrešja, trgovine, izložbe itd.) pred vlomom odprte ali zaprte? |
|
| Ali je bilo zavarovano hranišče (omara, kaseta, blagajna itd.) pred vlomom odprto ali zaklenjeno? Kje so bili ključi? |
|
| Kdaj je bila podana obvezna prijava o izvršenem vlomu ali ropu organom za notranje zadeve (policiji)?* |
|
| Kdaj in katera policija je opravila ogled? Ali je kdo osumljen? |
|
| Ali so bili prostori, v katere je bilo vlomljeno, ob vlomu naseljeni ali nenaseljeni? Če so bili nenaseljeni, od kdaj? |
|
| Kolikšna je vrednost preostalih stvari, ki ob vlomu ali ropu niso bile odtujene? |
|
| Ali so zaradi vloma poškodovani deli zgradbe in v kakšnem obsegu? |
|
| Želim, da se zavarovalnina nakaže na: |
|
| Št. osebnega računa / TRR:* |
|
| Ime in priimek imetnika: |
|
| Pri banki: |
|
| Davčni zavezanec: |
|
| Uveljavljam lahko vstopni davek v višini (v %): |
|
