Wiener Städtische Zavarovalnica, podružnica v Ljubljani
Na vrh

Prijava nezgode

 

 

PODATKI O ZAVAROVALCU











 

PODATKI O ZAVAROVANI OSEBI










 

PODATKI O NEZGODI










 

ZDRAVSTVENA PRIZADETOST PRED NEZGODO




 

POSLEDICA NEZGODE


 

PRVA ZDRAVNIŠKA POMOČ
Kdaj je bila zahtevana prva zdravniška pomoč?



 

ZDRAVLJENJE V BOLNIŠNICI



 

NESPOSOBNOST ZA DELO


 

NEZGODA Z MOTORNIM VOZILOM














 

PODATKI O DRUGIH OBSTOJEČIH NEZGODNIH ALI ŽIVLJENJSKIH ZAVAROVANJIH



 

UPRAVIČENEC (v kolikor ni ista oseba kot zavarovanec)


















 

NAKAZILO ZAVAROVALNINE

 

POOBLASTILO ZA VPOGLED V MEDICINSKO DOKUMENTACIJO

(Pooblaščam zdravnike in zdravstvene ustanove, ki zdravijo oziroma so zdravili zavarovanca ter organe, ki so opravili kakršnekoli preiskave v zvezi s to nezgodo, da smejo dati vse podatke, ki bi jih zahtevala Wiener Städtische Versicherung AG Vienna Insurance Group.)


 

PRILOGE

Priponke kot so fotografije lahko posredujete na epošto: skode@wienerstaedtische.si (pripišite številko zavarovalne police).

 

*1. IZJAVA ZA PEP

* Politično izpostavljena oseba je vsaka fizična oseba, ki deluje ali je v zadnjem letu delovala na vidnem javnem položaju v državi članici ali tretji državi, vključno z njenimi ožjimi družinskimi člani in ožjimi sodelavci.

Ožji družinski člani so: a) zakonec ali zunajzakonski partner politično izpostavljene osebe; b) otroci politično izpostavljene osebe in njihovi zakonci ali zunajzakonski partnerji; c) starši politično izpostavljene osebe.

Ožji sodelavci so: a) vse fizične osebe, za katere je znano, da so skupaj dejanski lastniki ali da imajo kakršne koli druge tesne poslovne odnose s politično izpostavljeno osebo; b) vse fizične osebe, ki so edini dejanski lastnik poslovnega subjekta ali podobnega pravnega subjekta tujega prava, za katerega je znano, da je bil ustanovljen v dejansko korist politično izpostavljene osebe.

 

**2. IZJAVA O DAVČNEM REZIDENTSTVU SKLADNO S FATCA IN CRS

Bodite pozorni: Indic o davčnem rezidentstvu v tujini je lahko npr. poštni naslov ali naslov stalnega bivališča v tujini, izključno tuja telefonska številka ali tuj c/o naslov, zaposlitev ali bančni račun v tujini, pooblastilo osebe z enim izmed navedenim indicev ipd.. V primeru obstoja enega ali več indicev, ste dolžni sami pridobiti ustrezna potrdila za ugotovitev obstoja davčnega rezidentstva v tujini.

 

Izjavljam, da sem na vsa vprašanja odgovoril resnično in popolno. V kolikor bi se v obravnavanem zavarovalnem primeru naknadno ugotovil razlog za izgubo zavarovalnih pravic po pogojih iz nezgodnega zavarovanja, se obvezujem vrniti vso prejeto zavarovalnino. Zavarovalnici dovoljujem, da podatke pri ustreznih ustanovah preveri. Dovoljujem, da se moji osebni podatki zbirajo, obdelujejo, shranjujejo in posredujejo.

 

 

Zgoraj navedene podatke bo WIENER STÄDTISCHE VERSICHERUNG AG Vienna Insurance Group,  Wiener Städtische zavarovalnica, podružnica v Ljubljani, uporabila za namen priprave ponudbe.

Posredovane osebne podatke bomo varovali skladno z veljavno zakonodajo o varstvu osebnih podatkov.