Wiener Städtische Zavarovalnica, podružnica v Ljubljani
Številka police: *
PODATKI O PREDLAGATELJU
Ime in priimek/Naziv podjetja: *
Naslov/Sedež: *
Telefonska številka: *
E-naslov: *
Zavarovalni primer prijavljate kot: * ---zavarovalecupravičenecpooblaščenecdrugo
Drugo:
PODATKI O ZAVAROVANCU
Ime in priimek:
Naslov:
Datum, kraj in država rojstva:
Davčna številka:
PODATKI O ZAVAROVALNEM PRIMERU
Datum in kraj smrti (domači naslov, naziv bolnišnice):
Vzrok smrti: * ---bolezennezgodasamomorumordrugo
Priloge
Priloženi so naslednji dokumenti: Originalna policaZdravniško poročilo o smrti in vzroku smrti ŽZ15Izpisek iz matične knjige umrlih (original, ki ga vrnemo)Zdravniška dokumentacijaObdukcijski zapisnikPravnomočni sklep o dedovanjuObvezno priložiti kopije osebnih dokumentov upravičencevPolicijski zapisnik (v primeru nezgode)Kopija vozniškega dovoljenja pokojnega (v primeru, da je pokojni umrl v prometni nesreči in je bil voznik vozila)Drugo
Priponke kot so fotografije lahko posredujete na epošto: skode@wienerstaedtische.si (pripišite številko zavarovalne police).
V PRIMERU DA JE DO SMRTI PRIŠLO ZARADI BOLEZNI
Katera bolezen (diagnoza) je bila vzrok smrti:
Datum kdaj je bila prvič postavljena diagnoza in datum začetka zdravljenja bolezni:
Kraj zdravljenja (domači naslov, naziv bolnišnice) in ime in priimek lečečega zdravnika:
Podatki o prejšnjih boleznih zavarovanca zaradi katerih se je zdravil (kdaj, kraj zdravljenja):
Imena in naslove zdravnikov, ki so pokojnega zdravili:
V PRIMERU, DA JE DO SMRTI PRIŠLO ZARADI NEZGODE
Vzrok smrti in diagnoza:
Smrt je nastopila, kot posledica nezgode pri naslednji dejavnosti:
Natančen opis okoliščin nezgode (pri katerem opravilu, na kakšen način, vzrok nezgode):
Ali je bil pokojni pod vplivom alkohola: ---DANE Če da, prosimo obrazložite:
V primeru prometne nesreče je bil zavarovanec: ---VoznikSopotnik
Ali je bil narejen policijski zapisnik?: ---DANE Če da, katera policijska postaja?:
Ali obstaja sum samomora?: ---DANE Če da, prosimo obrazložite:
Ali je bila opravljena obdukcija?: ---DANE Če da, prosimo vnesite naziv in naslov ustanove:
PODATKI O UPRAVIČENCIH
Prvi upravičenec
Ime in priimek/Naziv podjetja: Telefonska številka: E-naslov:
Naslov/Sedež (V primeru stalnega in začasnega naslova, navedite oba.): Stalni naslov: Začasni naslov:
Datum, kraj in država rojstva/Matična številka: Davčna številka/ID za DDV:
OBVEZNA PRILOGA: KOPIJA OSEBNEGA DOKUMENTA: * Vrsta osebnega dokumenta: Številka osebnega dokumenta: Velja od: Velja do: Upravna enota, ki je osebni dokument izdala:
IZJAVA ZA PEP (Spodaj)* Moji ožji družinski člani ali meni znani ožji sodelavci delujemo/jo ali smo/so v zadnjem letu delovali na vidnem javnem položaju v državi članici ali tretji državi, zato se uvrščam med »PEP« (politično izpostavljene osebe) skladno z ZPPDFT - 1 * ---DaNe IZJAVA O DAVČNEM REZIDENTSTVU SKLADNO S FATCA IN CRS (Več na dnu strani)** ---Potrjujem, da sem davčni rezident izključno v Sloveniji in da nisem davčni rezident v ZDA ali drugih državahPotrjujem, da sem davčni rezident (tudi) izven Slovenije in sicer v naslednjih državah. Obvezno navedite naslednje podatke; Država rezidentstva za davčne namene: Država rojstva: Kraj rojstva: Davčna številka (TIN/SSN):
NAKAZILO
Točen naziv banke: Št. osebnega računa / TRR (Nakazilo je mogoče izvesti le na TRR, nakazilo na varčevalni račun ni mogoče!):
Drugi upravičenec
Tretji upravičenec
Četrti upravičenec
Zagotavljam, da so vse navedbe resnične in jamčim za njihovo točnost. Pooblaščam zavarovalnico Wiener Städtische, za vpogled v vse akte, povezane s smrtjo zavarovanca, da jih prepiše ali fotokopira.
Izjavljam, da sem na vsa vprašanja odgovoril resnično.
Kraj oddaje:*
*1. IZJAVA ZA PEP
Politično izpostavljena oseba (t.i. PEP) skladno z ZPPDFT – 1 je vsaka fizična oseba, ki deluje ali je v zadnjem letu delovala na vidnem javnem položaju v državi članici ali tretji državi, vključno z njenimi ožjimi družinskimi člani in ožjimi sodelavci. Te so:
Ožji družinski člani osebe iz drugega odstavka tega člena so:
Ožji sodelavci osebe iz drugega odstavka tega člena so:
**2. IZJAVA O DAVČNEM REZIDENTSTVU SKLADNO S FATCA IN CRS
Bodite pozorni: Indic o davčnem rezidentstvu v tujini je lahko npr. poštni naslov ali naslov stalnega bivališča v tujini, izključno tuja telefonska številka ali tuj c/o naslov, zaposlitev ali bančni račun v tujini, pooblastilo osebe z enim izmed navedenim indicev ipd.. V primeru obstoja enega ali več indicev, ste dolžni sami pridobiti ustrezna potrdila za ugotovitev obstoja davčnega rezidentstva v tujini.
Zgoraj navedene podatke bo WIENER STÄDTISCHE VERSICHERUNG AG Vienna Insurance Group, Wiener Städtische zavarovalnica, podružnica v Ljubljani, uporabila za namen obdelave zavarovalnega primera.
Posredovane osebne podatke bomo varovali skladno z veljavno zakonodajo o varstvu osebnih podatkov.